Consentimiento Informado de Ortopedia
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTOS ORTOPEDICOS
Paciente: ___________________________________ Edad: _______Fecha Nacimiento: __________
Responsable legal / Tutor: ______________________ DNI: ________________ Tel: ______________
La Ortopedia Dentomaxilofacial y funcional es la especialidad odontológica que incluye el diagnóstico,
prevención, intercepción y corrección de la maloclusión y las funciones asociadas como las
anormalidades neuromusculares y esqueléticas de las estructuras orofaciales durante el crecimiento,
desarrollo y maduración. En una primera fase, el tratamiento ortopédico/funcional en la cual se utiliza
aparatos removibles (de quitar y poner) o fijo si el caso lo amerita.
1. En este acto manifiesto que he recibido por parte del profesional ___________________________,
con domicilio profesional en ____________________________________________________, la
información necesaria, clara, precisa, adecuada y completa respecto a información referida a:
a) Diagnóstico del estado buco-dental actual y el pronóstico de la libre evolución. Me ha explicado
que mi hijo/a presenta un problema en el tamaño y la posición de los maxilares que necesitan un
tratamiento ortopédico.
b) El tratamiento ortopédico propuesto con especificación de los objetivos perseguidos en las
etapas estipuladas. Me ha explicado, que generalmente después de esta primera fase de
tratamiento en la cual se reducirá en gran medida la maloclusión que presenta el paciente, es
posible que sea necesaria en una segunda fase la colocación de aparatos fijos (Brackets), También,
me ha explicado que el uso de estos aparatos puede producir ulceras o llagas.
c) Los beneficios esperados del procedimiento propuesto en cada etapa. Además, me explico que
el tratamiento de ortopedia puede ser largo, que no depende ni de la técnica empleada ni de la
correcta realización de la misma, ni de factores generalmente biológicos o de respuesta del
organismo totalmente impredecibles y por supuesto, si depende del número de horas de uso del
aparato así como de la colaboración y el cuidado del aparato por parte del niño y que durante todo
ese tiempo se deben extremar las medidas de higiene de la boca, sus dientes y su aparato para
evitar mayor exposición a la caries y a la enfermedad de las encías. Además, es imprescindible que
se realicen los controles periódicos del paciente como indique el profesional.
d) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles los que fueron explicados de manera
verbal respondiendo a todas mis inquietudes y dudas al respecto; es frecuente que se produzca
mayor sensibilidad en los dientes /muelas sobre las que se apoya el aparato que normalmente
desaparecerá de modo espontaneo.
e) Las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de las
alternativas posibles especificadas y el no cumplimiento de las indicaciones de
cuidado/higiene/activación/manipulación, etc. de la aparatología instalada.
2. Se me han explicado detalladamente las acciones posibles a llevar a cabo como son:
TIPO DE TRATAMIENTO: __________________________________________________________
TIPO DE APARATOLOGIA: _________________________________________________________
Conozco que estas acciones serán efectuadas mediante un plan de tratamiento individualizado
siguiendo un protocolo establecido por el/los profesional/es del equipo de trabajo, altamente
capacitados en ortopedia/ortodoncia.
3. He leído y comprendido la información sobre la intervención que se realizará. Autorizo al
profesional/les a realizar el tratamiento propuesto, en la fecha y hora de los turnos que me indiquen.
Por la presente, también autorizo para el uso los registros de ortopedia, que incluyen fotografías
tomadas en el proceso de los exámenes y tratamiento, con el propósito de docencia, investigación,
educación y/o publicación científica.
EXPRESO mi CONSENTIMIENTO a que se efectúe el TRATAMIENTO DE ORTOPEDIA.
FIRMA DEL RESPONSABLE LEGAL: …………………………………………………..……. FECHA: ………………………....
FIRMA y SEELO DEL PROFESIONAL: ………………………………………………………. FECHA: …………………………
ASENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE
NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE: ………………………………………………………………………………………...
DNI: ……………………………………………… FECHA NACIMIENTO: ………………………………
FIRMA: …………………………………………. ASENTIMIENTO:
NOMBRE Y APELLIDO RESPONSABLE LEGAL:……………………………………………………………………
DNI:…………………………………………….. FECHA NACIMIENTO:……………………………….
VÍNCULO CON EL PACIENTE:……………………………………………………………………………….
FIRMA:…………………………………………..
Consentimiento Informado de Ortopedia